Formulario Derivacion de Pacientes

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Primer Nombre			Sexo	Seleccionar Hombre Mujer
Apellido			Fecha Nacimiento
Pais	Seleccionar Argentina Brasil Bolivia Chile Colombia Ecuador Guayana Paraguay Peru Surinam Uruguay		E-Mail
Telefono			Celular
Antecedentes Medicos
Condicion Medica	Seleccionar
Otros antecedentes
Tiempos de Evolución Enfermedad
Remisión	Seleccionar
Movilidad	Seleccionar
Su paciente depende de Oxigenoterapia?	Seleccionar SI NO
Requiere de Transfusiones?	Seleccionar SI NO
Tiene un Donante HLA Idéntico entre sus hermanos?	Seleccionar SI NO
Ha sido transplantado previamente? Si fue asi marque la fecha
Remita una breve reseña de Historia Clinica Datos relevantes de interés (personales y heredofamiliares)